告家长征询书（保险）

尊敬的家长：

您好！根据上海市教委和徐汇区教育局关于2014学年少儿住院互助基金，学生平安保险工作的会议精神，现学校参保缴费工作开始。特向家长告知如下：

一、《少儿住院基金》   每人80元/学年（助学券学生减免收费）

少儿住院基金是上海市红十字会、上海市教育委员会、上海市卫生局从1996年共同创建的纯公益性、非盈利的医疗保障互助基金。宗旨是通过家长每学年为自己孩子缴纳少量的费用，达到减轻因病住院造成的家庭经济负担，目前已逐步成为未成年人社会医疗保障的重要组成部分，被家长称为“生命绿卡”。

参加少儿住院基金者，住院后请家长凭少儿住院基金医疗证及时到校开具住院结算证明单（三联单），可以享受的待遇为：

1、入院免交50%预付金。

2、出院时，参加医保者，住院基金可报销的医疗费公式= 符合规定的医疗费用 - 医保支付部分 - 起付标准；若不参加医保者，住院基金可报销的医疗费公式= 符合规定的医疗费用 ´ 50%  - 起付标准；大病门诊（白血病，血友病，再生障碍性贫血，恶性肿瘤以及接受肾移植前的透析费用和手术后抗排异药物费用）不设起付费。每人每学年最高累计支付金额为10万元。

（*起付标准：三级医院300元，二级医院100元，一级医院50元）

二、《学生平安保险》   每人60元/学年

孩子的成长和未来，凝聚着家长们的殷切期望和嘱托。但由于孩子生性好动，自我保护意识没有真正确立，因此，每年因溺水、坠楼、交通事故等时有发生，尽管各方采取了许多安全措施，不过校内、校外的每年25万名儿童各种意外伤害仍是难免发生之事。为了确保每个孩子健康茁壮成长，针对孩子的特点，由上海市教育发展公司、中国人寿保险股份公司联合为学生度身定制了平安保险计划，其内容为1、疾病身故保险5万元2、校外内意外伤害身故保险8万元3、校内外意外伤害残疾及烧伤赔付（最高8万元）4、校内外意外医疗门急诊费用补偿（最高1500元）5、住院定额补助（每天30元，累计最高补贴180天）。可以说，通过这些方方面面的保障将为你孩子撑起一把保护之伞，为孩子的健康成长保驾护航，也让你工作起来更安心。

向社会献一片爱心      给家庭留一份安心、祥和

华东理工大学附属小学

2014.9.23

征 询 意 见 回 执

班级                                       姓名             

1、本人已充分理解了《告家长征询书》（保险）所述内容。

2、请家长在（   ）栏里慎重选择自愿参加的项目，用 “Ö”表示，不参加用“´”表示。（请用黑色或蓝色水笔）

A、（      ）《少儿住院基金》       每人80元/学年（助学券学生减免收费）

B、（      ）《学生平安保险》       每人60元/学年（助学券学生减免收费）

3、由于此两项保险涉及一年期限，为了避免后续问题，若不愿意参加，请家长注明：

4、请学生在9月24日（周三）把两项保险费交给相关老师，特此通知，望家长协助配合。

                                             家长反馈签名：          

日期：