时间

班级

家长姓名

具体内容（请在相应的内容上打“√”）

a晨锻：

活动内容___________________________________________________

b学生安全管理：

请例举检查内容_____________________________________________

c学生午餐情况

d教师授课：

请写明课程_________________________________________________

e 校园安全设施：

请写明设施名称_____________________________________________

f课间休息

g两操情况（室内操、眼保健操）

h上下学时段安保工作

i 拓展型课程（兴趣小组）：

请写明课程名称_____________________________________________

j 学生主题活动（相关评价表将在活动当天下发）

k 升旗仪式

（以上内容未尽事项，若有检查，请写在下面横线上）

★其他_____________________________________________________

督学概况（请简要小结当天督学情况）

意见反馈（请写要点）